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1980年我國保險(xiǎn)法制度恢復(fù)，我國的現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)距離今天只有30多年的時間。對于一個自然人來說，30歲正是意氣風(fēng)發(fā)的時候，我國的保險(xiǎn)業(yè)也是如此。自2009年版保險(xiǎn)法公布實(shí)施之后，同年為了解決新舊法律銜接的問題，最高院又出臺保險(xiǎn)法司法解釋一。直到2013年保險(xiǎn)法司法解釋二的頒布實(shí)施，保險(xiǎn)法才著重強(qiáng)調(diào)了“最大誠實(shí)信用原則”的內(nèi)容，但距離今天也已經(jīng)有近10年的時間了。在這10年里，2017年10月1日《民法總則》實(shí)施，2021年1月1日《民法典》實(shí)施，“誠實(shí)信用”原則體現(xiàn)在《民法通則》第四條：民事活動應(yīng)當(dāng)遵循自愿、公平、等價有償、誠實(shí)信用的原則?！睹穹倓t》/《民法典》第七條：民事主體從事民事活動，應(yīng)當(dāng)遵循誠信原則，秉持誠實(shí)，恪守承諾。說明，“誠實(shí)信用”原則不僅是民事法律關(guān)系的基本原則，更是保險(xiǎn)行業(yè)的特性要求——誠實(shí)守信，公平交易。保險(xiǎn)行業(yè)如果不尊重這一原則，就沒有保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的功能可談！投保人誠信投保，誠信履行投保后的風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移功能和保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)之間達(dá)到平衡，需要保險(xiǎn)行業(yè)每一位參與人共同努力才能實(shí)現(xiàn)，保險(xiǎn)行業(yè)才可能持續(xù)發(fā)展。

10年前，保險(xiǎn)行業(yè)中不誠信的表現(xiàn)非常突出，例如保險(xiǎn)銷售人員為了擴(kuò)大業(yè)績，不惜誤導(dǎo)投保人，夸大保障功能、夸大投資收益，甚至唆使投保人不如實(shí)告知，采取“銷售誤導(dǎo)”的方式兜售保險(xiǎn)產(chǎn)品，而后保險(xiǎn)人以此拒賠，以及投保人自身不履行如實(shí)告知義務(wù)等現(xiàn)象非常普遍。今天，隨著10年前保險(xiǎn)法“最大誠實(shí)信用”原則的強(qiáng)化和倡導(dǎo)，投保人對誠實(shí)守信和告知風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識越來越強(qiáng)，保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)銷售人員加強(qiáng)宣導(dǎo)和管理，使得這些不誠信的現(xiàn)象在這些年明顯得到好轉(zhuǎn)。但是，隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，新型網(wǎng)絡(luò)“黑產(chǎn)”現(xiàn)象暴增，教唆投保人、被保險(xiǎn)人解除保險(xiǎn)合同，退還保費(fèi)等新型保險(xiǎn)合同糾紛越來越多。在筆者來看，“黑產(chǎn)”現(xiàn)象也仍然是違反保險(xiǎn)法“最大誠實(shí)信用原則”的。

由于篇幅關(guān)系，這里我們先探討“最大誠實(shí)信用原則”的一部分內(nèi)容。

這里我們著重對《保險(xiǎn)法》第十六條進(jìn)行部分解讀。

舉個例子：投保人在投保前微信詢問保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員，問：我前兩天檢查有一點(diǎn)腸胃炎癥，懷疑是闌尾炎；業(yè)務(wù)員答：沒關(guān)系，吃點(diǎn)藥就行了，消消炎，快買保險(xiǎn)吧！投保人投保后出險(xiǎn)，保險(xiǎn)人是否以為如實(shí)告知進(jìn)行抗辯？

2017年9月27日，劉某的母親張某與某保險(xiǎn)公司簽訂《人身保險(xiǎn)合同》，被保險(xiǎn)人為劉某；2017年9月29日、2017年11月30日，劉某本人又為自己購買了兩份重大疾病保險(xiǎn)合同，三份合同的承保范圍均包含癌癥等多種人身重大疾病。張某和劉某在健康告知詢問書中對是否患有相應(yīng)疾病的問題詢問中，均勾選選項(xiàng)“否”。保險(xiǎn)合同約定，劉某作為被保險(xiǎn)人，如其患上合同約定的疾病，保險(xiǎn)公司須賠付劉某本人60萬元保險(xiǎn)金。

2018年，劉某意外發(fā)現(xiàn)右胸有腫物，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院就診，醫(yī)院要求其擇日住院治療，并實(shí)施右乳乳腺腫物切除術(shù)，術(shù)后病理顯示疑似乳腺癌。為了進(jìn)一步治療，劉某轉(zhuǎn)至中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院治療，醫(yī)院經(jīng)診療判斷其患有乳腺癌，并實(shí)施了右乳局切術(shù)。同年11月，劉某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請，提供了相應(yīng)診療記錄和病理資料，要求按照合同約定支付重大疾病保險(xiǎn)金共計(jì)60萬元。保險(xiǎn)公司接到出險(xiǎn)報(bào)案后，立即展開資料核實(shí)工作，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)劉某曾于2017年在北京安貞醫(yī)院進(jìn)行B超檢查，結(jié)果提示為“右乳實(shí)性結(jié)節(jié)”。于是，保險(xiǎn)公司向劉某發(fā)出《保險(xiǎn)理賠決定書》，作出解除保險(xiǎn)合同不支付保險(xiǎn)金的理賠并通融退還保險(xiǎn)費(fèi)的理賠決定。對此，劉某不服《保險(xiǎn)理賠決定書》故向人民法院起訴。

劉某的律師認(rèn)為：

1. 2017年2月只是例行常規(guī)檢查，“右乳實(shí)性結(jié)節(jié)”不是嚴(yán)格意義上的疾病，右乳實(shí)性結(jié)節(jié)與患乳腺癌沒有因果關(guān)系，被告也拒絕進(jìn)行司法鑒定，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果。商業(yè)保險(xiǎn)存在的本身即為了分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)償損失，保險(xiǎn)公司拒絕理賠的行為違反誠實(shí)信用原則；

2. 被告在訂立保險(xiǎn)合同時未履行保險(xiǎn)條款的明確說明及告知義務(wù)，無權(quán)引用保險(xiǎn)責(zé)任免除條款；

3. 保險(xiǎn)合同為電子簽訂，沒有業(yè)務(wù)員詢問健康狀況環(huán)節(jié)；本人未接受過業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不了解健康問題的具體內(nèi)容。

保險(xiǎn)公司的律師回應(yīng)：

1. 不論“右乳實(shí)性”結(jié)節(jié)是否屬于嚴(yán)格意義上的疾病，均應(yīng)如實(shí)告知既往病史或癥狀，且健康詢問事項(xiàng)中明確存在“結(jié)節(jié)”這一選項(xiàng)，原告勾選“否”。原告故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，違反了最大誠信原則，因此被告拒絕因果關(guān)系鑒定于法有據(jù)；

2. 保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)合同設(shè)計(jì)合理，重要事項(xiàng)及責(zé)任免除條款的文字格式為“加黑加粗，灰色底紋”，并通過電話回訪錄音形式讓原告更了解合同條款，尤其是保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除的相關(guān)內(nèi)容；本案涉及的是《保險(xiǎn)法》第十六條“最大誠信原則”而非第十七條責(zé)任免除條款，原告未如實(shí)告知健康情況，被告依法（第十六條）解除保險(xiǎn)合同，而非依據(jù)免責(zé)條款解除保險(xiǎn)合同；

3. 原告作為保險(xiǎn)銷售業(yè)務(wù)人員，通過保險(xiǎn)代理人資格考試，具有保險(xiǎn)代理人資格證，了解保險(xiǎn)領(lǐng)域相關(guān)知識，對涉案保險(xiǎn)合同投保保障范圍及如實(shí)告知義務(wù)比一般人更熟知。

1. 爭議焦點(diǎn)：

保險(xiǎn)公司應(yīng)否向原告給付保險(xiǎn)金？

2. 審判思路：

（1）保險(xiǎn)公司是否就健康告知事項(xiàng)向投保人進(jìn)行了詢問并明確說明？

劉某先后多次購買相同保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)合同中相關(guān)詢問條款及電話回訪錄音均可證明保險(xiǎn)公司在其投保過程中對投、被保險(xiǎn)人的情況進(jìn)行了書面詢問，對保險(xiǎn)條款尤其是保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除的相關(guān)內(nèi)容向投、被保險(xiǎn)人進(jìn)行明確說明。投、被保險(xiǎn)人均為完全民事行為能力人，能清楚認(rèn)識簽署文件的法律后果，其雖然通過微信公眾號，以電子網(wǎng)絡(luò)方式進(jìn)行投保，但在《電子投保確認(rèn)書》上的簽字意味著對《電子投保書》內(nèi)容做出確認(rèn)的意思表示。

保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同簽訂過程中，對相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行詢問并解釋說明，使投保人知悉理解的行為也是誠實(shí)信用原則的要求。實(shí)踐中，保險(xiǎn)人通常是采用提前印刷的健康詢問告知書或是以網(wǎng)絡(luò)為載體對健康告知事項(xiàng)進(jìn)行詢問。一般來說，如果投保人在健康詢問告知書上簽字確認(rèn)，可以認(rèn)定保險(xiǎn)人已經(jīng)進(jìn)行了詢問，且相關(guān)回答是投保人的真實(shí)意思表示，投保人不得在簽字確認(rèn)后又以條款眾多自己未閱讀為由拒絕承擔(dān)簽字的后果。以上認(rèn)定的除外情形是：投保人有證據(jù)證明保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員勸說投保人先直接在健康詢問告知書上簽字，之后保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員再收回健康詢問告知書代投保人填寫相關(guān)詢問事項(xiàng)，這種情況無法認(rèn)定保險(xiǎn)人已經(jīng)盡到了詢問義務(wù)。

（2）投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)？

劉某曾在北京安貞醫(yī)院超聲檢查時被確診為“右乳實(shí)性結(jié)節(jié)”，張某作為劉某的母親，應(yīng)對該檢查結(jié)果明知。張某和劉某在保險(xiǎn)合同簽訂過程中，未如實(shí)告知保險(xiǎn)公司詢問的問題，也未主動告知，可知其未履行如實(shí)告知義務(wù)。

投保人的如實(shí)告知義務(wù)是保險(xiǎn)合同最大誠信原則的體現(xiàn)。訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

法律要求投保人如實(shí)告知，但未避免對其過分苛責(zé)加重義務(wù)負(fù)擔(dān)，投保人應(yīng)告知的事實(shí)，限于其知悉或應(yīng)當(dāng)知悉的重要事實(shí)。根據(jù)同類一般人的常識來確定義務(wù)人應(yīng)當(dāng)知道的事實(shí)，行為人盡到了同類一般人應(yīng)有的謹(jǐn)慎即可。如果義務(wù)人是商業(yè)經(jīng)營者，他就應(yīng)當(dāng)盡通常業(yè)務(wù)中應(yīng)有的謹(jǐn)慎；如果是普通消費(fèi)者，他就應(yīng)當(dāng)盡普通一般人應(yīng)有的謹(jǐn)慎。用同類一般人應(yīng)有的謹(jǐn)慎來限制，能夠客觀地確定義務(wù)人應(yīng)當(dāng)知悉的范圍。

此外，投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的主觀心態(tài)，要區(qū)分故意和重大過失。我國《保險(xiǎn)法》對于投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)和重大過失不履行如實(shí)告知義務(wù)的后果分別作出了規(guī)定。如何區(qū)分投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，還是因重大過失不履行如實(shí)告知義務(wù)就顯得尤為重要。

所謂“故意”，是指投保人明知或者應(yīng)當(dāng)知道與被保險(xiǎn)人的相關(guān)情況為重要事實(shí)而故意隱瞞（《保險(xiǎn)法司法解釋二》第五條保險(xiǎn)合同訂立時，投保人明知的與保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況，屬于保險(xiǎn)法第十六條第一款規(guī)定的投保人“應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”的內(nèi)容。）；所謂“重大過失”，是指投保人雖明知或應(yīng)知被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況，但因疏忽未能認(rèn)識到該情況為重要事實(shí)。如果投保人的主觀心態(tài)是故意，則不必進(jìn)行因果關(guān)系的論證；如果有證據(jù)證明投保人是重大過失不履行如實(shí)告知義務(wù)，在此情況下對于保險(xiǎn)事故的發(fā)生不如實(shí)履行告知的情形，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，在司法實(shí)踐和習(xí)慣上會把這種有嚴(yán)重影響認(rèn)定為是否具有因果關(guān)系鑒定，就要進(jìn)行相應(yīng)的因果關(guān)系鑒定。但是在沒有證據(jù)證明或者沒有事實(shí)表明當(dāng)事人不如實(shí)告知的主觀心態(tài)是重大過失，結(jié)合整體情況可以認(rèn)定投保人心態(tài)是故意的，不需要進(jìn)行因果關(guān)系鑒定，亦不負(fù)有相應(yīng)的舉證義務(wù)。

3. 裁判結(jié)論：

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。”原告在保險(xiǎn)公司詢問相關(guān)事項(xiàng)時，負(fù)有將身體情況告知保險(xiǎn)公司的法定義務(wù)。未如實(shí)告知保險(xiǎn)公司相關(guān)事實(shí)，主觀上存在不履行如實(shí)告知義務(wù)的故意，在客觀上導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法了解客觀情況，并根據(jù)客觀情況進(jìn)行核保，且該事實(shí)足以影響保險(xiǎn)公司是否同意承保。

保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人，其通過對商業(yè)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷來決定是否承保的標(biāo)準(zhǔn)語義學(xué)認(rèn)定的關(guān)聯(lián)性標(biāo)準(zhǔn)不能簡單等同。在保投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的情況下，保險(xiǎn)公司拒絕進(jìn)行因果關(guān)系的司法鑒定于法有據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二款、第四款規(guī)定：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同?！?；“投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)?！北ｋU(xiǎn)公司拒絕賠付保險(xiǎn)金符合法律規(guī)定。

誠實(shí)、信用是市場經(jīng)濟(jì)活動正常進(jìn)行的基本條件之一，保險(xiǎn)市場的特殊性，決定著其較之一般民事活動，需要的誠信程度更高、更為嚴(yán)格。從市場經(jīng)濟(jì)角度來看，誠實(shí)和信用原本是社會公眾從事商品交易活動所應(yīng)當(dāng)遵循的道德準(zhǔn)則，但上述道德準(zhǔn)則納入民商法領(lǐng)域內(nèi)，就上升為法律規(guī)則。

“誠實(shí)”是要求合同的任何一方當(dāng)事人在簽訂合同和履行合同過程中，對另一方當(dāng)事人不得有隱瞞、欺騙行為；“信用”要求參與商品交易的任何一方當(dāng)事人都必須誠信為本，認(rèn)真善意全面地履行其所承擔(dān)的義務(wù)。要求民事主體在誠實(shí)守信的基礎(chǔ)上從事商品交易活動，達(dá)到平衡當(dāng)事人之間利益以及當(dāng)事人的個體利益與社會整體利益的效果。

最大誠實(shí)信用原則要求各方當(dāng)事人本著真實(shí)無欺的態(tài)度設(shè)立、變更、消滅保險(xiǎn)法律關(guān)系，不得損害他人或社會利益；按照誠實(shí)守信規(guī)則行使權(quán)利履行義務(wù)，用以平衡彼此之間的利益關(guān)系，對于當(dāng)事人在保險(xiǎn)交易過程中所謂的不誠實(shí)、不守信行為予以抵制和糾正，以防止當(dāng)事人之間的利益平衡由此被破壞。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)明確詢問、明確說明；投保人對相關(guān)事項(xiàng)要如實(shí)告知，從而對保險(xiǎn)交易雙方當(dāng)事人進(jìn)行權(quán)利義務(wù)的再分配，矯正因保險(xiǎn)交易活動的專業(yè)技術(shù)性，掌握市場信息和有關(guān)事實(shí)情況的不對稱性、保險(xiǎn)合同格式性和附合性等因素所造成的利益失衡狀態(tài)，最終實(shí)現(xiàn)真正平衡的利益關(guān)系。